上司から、看護師や医師ともっと連携するようにと言われます。
が、具体的にどうすることが連携なのか、よくわかりません。
医療と福祉の連携について、学び考えることにしました。
連携は大切だと、知ってはいるけれど。
医療に限らず、多職種チームの連携が大切だということは、よく知っています。
概念として。
欧米の精神障害者の治療・援助の質を向上させた大きな要因のひとつとして、多職種チームによる精神科医療や、地域における多職種チームでの支援があるということは言を俟たないところ。
でも、実際、多職種チームが何をやっているのか？
実際に見たことのない人間には、具体的に何をすることが連携なのか、わかりません。
連携？
それ何？
食べれるの？？
以前勤務していた就労移行支援事業所は、とことん連携しない事業所でした。
私が辞める少し前にサビ管が替わって、連携する方向に切り替わりましたが、そんなこともあって就労移行支援事業所の連携についてはよくわからずじまい。
今の事業所では、少し前まで上司だった人は、連携しないわけではないけど、医療リスペクトの人で、医療関係者様の仰る通りでございますみたいな感じ。連携とは言い難い関係でした。
今の上司の言う通り、医療と福祉は連携するのが正しい道だと思います。
でも、具体的にはどうすれば？
先日、もっと連携しないと！
とやや責め立てられる感じで言われたので、「連携の重要性はわかっているのだけど、実際のところ何をすればいいのか腑に落ちていないので、前に進みません」という旨を伝えたところ、具体的な指示が出てくることはありませんでした。
連携連携と言っている彼自身、具体的な方策はわかっていないんだろうな。
と思いました。
であれば、自分で見出さないといけないなと。
具体的な人を想定して連携について考える
医療＆福祉の多職種連携チームが目指すのは、私の理解では、本人の希望や意向に沿った問題解決に向けて、多職種が相互に連携しながら、それぞれの専門性を生かして、総合的に支援していくこと、といったところかと思います。
事例：Aさん（架空の人）
架空のAさんを事例に考えてみます。
統合失調症で数年間の入院の後、退院してグループホームに入居。一軒家タイプのホームにいる間は年に数回の入退院を繰り返していたが、3年後独立型のホームに移った後2年の間には2か月の入院が1度だけ。症状は以前と比べると概ね安定しているが、時折調子を崩し、医師からは「そろそろまた入院かな」と言われたりするも、持ち直して入院には至らないという波を3か月に1回ペースで繰り返している。地活や就労継続等の日中活動は被害妄想が出て続かなかったが、今年通い始めた就労移行事業所には半年間休まず通えている。
課題
精神面の主な課題
- この2年は入院がないとはいえ、体調が良い時と悪い時の差は大きい。
- 一般就労が視野に入っていることを考えると、体調の波がもう少し緩やかになるように、体調が悪くなりすぎないように、自分で工夫できるようになることが望ましいが、本人にその意識があるかどうか。
- 体調が悪くなれば入院する、薬でなんとかする（頓服を服用）、医師に調整してもらう、を続けてきた。生活習慣や、思考の面でなんとかしてみようという様子はない。思いつかないのか、わかっていて実行できないのかは半々くらい？
身体面の主な課題
- 糖尿病だけど食事制限が苦手で、運動もあまりしない
- 検診含め歯医者に行かない
関係者
本人を中心に、下記の人たち・機関が関わっています。
医療
医師、看護師、訪問の作業療法士
福祉
相談支援専門員、就労移行の就労支援員・生活支援員等、グループホームの生活支援員・世話人等
行政
福祉事務所ケースワーカー
地域生活のための連携の基本要素
厚労省の資料からまとめました。
- 医療と福祉における情報の連携（共有？）
- 障害福祉サービス・医療サービス事業者・通院/入院医療機関との連携
- 相談支援事業所につながっていること
- 患者の思いや希望等の、関係者（支援者）間での共有
- 関係者がお互いの役割を知る
- 支援の内容が本人の希望に基づき家族の理解があること
- 経済面の問題が事前に整理されること
- 家族に対する、心理的なサポート・病理の理解という点での支援があること
- 地域生活期において、急な病状変化等に 24 時間 365 日対応可能な医療機関があること
- 地域移行・定着の推進役は行政が担い、その推進の方針を明確に示すこと
- 地域全体を見渡して、病院ごとに人材育成の在り方と地域移行に対するスタンスが統一されること
連携 How to
各専門職それぞれがそれぞれに支援を提供しているとしたら、それはやはりもったいないことです。
とはいえ、連携を具体的な行動に落とし込んだらどうなるのか？
下記資料は示唆に富む内容でした。
厚生労働省 平成３０年度障害者総合福祉推進事業
精神科病院における、地域移行プログラム（地域連携パス）の実施状況調査及び効果的なプログラム等の提示に関する調査・研究 報告書
↓この本は、訪問看護の人が何を目指しているのかということを、福祉職の自分が知るには役に立ちました。が、連携という視点は入っていなかった。
リンク↓この本は、連携についても触れているところがあり、記載も具体的で、なるほどと思うところがあった。
リンク模索は続く
上記資料を参考に、やりながらつかんでいけるかなと思いました。
とはいえ、医療職・福祉職の誰もが忙しい身。
ご迷惑をおかけすることのないよう、最適解を求めていきたいと思います。
